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中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實用手冊

北京市實用手冊廠家

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[圖書冊書]一冊

[出版社]醫(yī)藥科技出版社2010年7月

[作者]編委會

[市場價]:36.00 元[優(yōu) 惠價]:36.00元

內(nèi)容簡介
本手冊根據(jù)新《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。與2002年版《規(guī)范》比，新《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中增加了多項更能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色的病歷書寫基本要求，如在中醫(yī)門(急)診的初診、復(fù)診病歷記錄中都應(yīng)包括中醫(yī)四診情況;對急診患者實施中醫(yī)的，在急診留觀記錄中應(yīng)包括中醫(yī)四診、辨證施治情況等。
目錄
1基本要求
1.1病歷的概念、種類
1.2病歷書寫的概念與注意事項
2門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容
2.1病歷首頁(手冊封面)
2.2門(急)診病歷記錄
2.3門(急)診搶救記錄與留觀期間的觀察記錄
3住院病歷書寫要求及內(nèi)容
3.1住院病歷的內(nèi)容
3.2住院病案首頁
3.3住院志(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄)附:完整病歷書寫
3.4病程記錄
3.4.1病程記錄
3.4.2日常病程記錄
3.4.3上級醫(yī)師查房記錄
3.4.4疑難病例討論記錄
3.4.5交(接)班記錄
3.5手術(shù)同意書
3.6特殊檢查、特殊同意書附:特殊檢查記錄
3.7出院記錄
3.8死亡記錄
3.9死亡討論記錄
3.10醫(yī)囑與醫(yī)囑單
附:護(hù)理文件書寫一般規(guī)則
3.11輔助檢查報告單
3.12體溫單
3.13護(hù)理記錄附:病室報告
附:整體護(hù)理病室報告
4其他
4.1住院病案首頁
4.2特殊檢查、特殊的含義
附:醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則
4.3民族醫(yī)病歷書寫
附錄1
附錄2
附錄2.1中醫(yī)證候、治法術(shù)語一覽表
附錄2.2中醫(yī)病證分類與代碼
附錄2.3常見疾病中、西醫(yī)病名對照表
附錄2.4常用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、藥物名詞一覽表
附錄2.5中醫(yī)病歷書寫常見易誤字、易混字一覽表
附錄2.6常用臨床檢驗正常參考值一覽表
附錄2.7中華人民共和國法定計量單位一覽表

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